Behandling av selvskadere: lovregler til besvær

Marianne K. Bahus

Jurist, ph.d. og professor i rettsvitenskap ved

Universitetet i Agder, samt medlem av klinisk etikk-komité ved Sørlandet sykehus hvor hun er ansatt i 10 %. Bahus har bakgrunn som advokat og har deltatt i flere råd og utvalg, blant annet Palliasjonsutvalget (NOU 2017: 16), og ekspertgruppen «Tilgang og prioritering» som ledd i arbeidet med Meld. St. 21 (2024–2025).

Berit Hofset Larsen

Kreftsykepleier med master i sykepleievitenskap og ph.d., og forsker ved

Senter for medisinsk etikk, UiO. Hun arbeider nasjonalt med å styrke etikk-kompetansen i helse- og omsorgstjenestene, og er også ansatt ved Oslo universitetssykehus som sekretær for de kliniske etikk-komitéene.

Publisert 19.01.2026, Kritisk juss 2026/1, Årgang 52, side 30-55

Lesetid ca. 35 minutter

Helsepersonelloven § 7 skaper utfordringer når helsepersonell skal behandle pasienter med gjentagende selvskading uten pasientens samtykke. Øyeblikkelig hjelp ved tvang resulterer i en negativ spiral for slike pasienter, og etiske utfordringer for helsepersonell. Gjennomgang av årsrapporter fra kliniske etikk-komitéer viser økt forekomst av henvendelser om slike saker. Vi diskuterer om helsepersonell kan la være å gi øyeblikkelig hjelp når det er prognoseugunstig. Vi belyser også etiske hensyn de kliniske etikk-komitéene skal ivareta når de skal rådgi. Vi argumenterer for at det er rettslig holdbart å avstå fra å yte øyeblikkelig hjelp ved gjentagende selvskading når slik hjelp er prognoseugunstig.

The Health Personnel Act Section 7 creates challenges when healthcare personnel are to treat patients with recurring self-harm without the patient’s consent. Emergency intervention with coercion results in a negative spiral for such patients and ethical challenges for healthcare personnel. A review of annual reports from clinical ethics committees shows an increased incidence of inquiries about such cases. We discuss whether healthcare personnel can refrain from providing emergency help when it is prognostically unfavorable. We also shed light on the ethical considerations that clinical ethics committees should uphold when advising. We argue that it is legally sustainable to refrain from providing emergency help in cases of repeated self-harm when such help is prognostically unfavorable.

Nøkkelord

  • gjentagende selvskading
    • ,
  • kliniske etikk-komitéer
    • ,
  • menneskerettigheter
    • ,
  • tvang
    • ,
  • øyeblikkelig hjelp

Keywords

  • recurrent self-harm
    • ,
  • clinical ethics committees
    • ,
  • human rights
    • ,
  • involuntary treatment
    • ,
  • emergency care

1 Innledning

1.1 Problemstilling og avgrensning

I det følgende vil vi diskutere rettslige utfordringer helsepersonelloven (hpl.) § 7 skaper når helsepersonell skal gi helsehjelp til pasienter som skader seg selv direkte og gjentatte ganger, uten en intensjon om å dø, samtidig som de nekter å motta helsehjelp. Vi vil spesifikt diskutere om helsepersonell kan la være å gi øyeblikkelig hjelp ved gjentagende selvskading når det er vurdert prognoseugunstig. Vi vil også belyse ulike etiske hensyn de kliniske etikk-komitéene skal ivareta når de skal gi råd til helsepersonell i slike saker.

Problemstillingen har, etter vår kunnskap, ikke vært rettslig vurdert av Helsetilsynet, og ikke vært prøvet for domstolene. Det foreligger ingen juridiske vurderinger eller avklaringer som vi kjenner til.

Det avgrenses mot andre former for selvskading enn svelging, da denne formen for selvskading særlig skaper rettslige utfordringer ved anvendelsen av hpl. § 7. Det avgrenses mot rusmiddelmisbruk som følger av avhengighet, og drøftelsen vil konsentrere seg om helsehjelp gitt av spesialisthelsetjenesten.

1.2 Selvskading

Selvskading i denne sammenheng refererer til enhver handling der en person utfører en atferd eller inntar et stoff med den hensikt å skade seg selv, men uten en intensjon om å dø. Intensjonen med handlingen skiller selvskading fra selvmordsforsøk hvor målet er å avslutte eget liv. En oversiktsartikkel om selvskadingens funksjon viser at den vanligste grunnen personen selv oppgir, er at selvskadingen er en måte å håndtere stress og utøve mellommenneskelig påvirkning, mens det for noen kan bidra til en form for selv-validering eller en personlig opplevelse av mestring.

Selvskading er en av de sterkeste prediktorene for selvmord, og studier har vist at risikoen for selvmord etter en selvskadeepisode er mange ganger høyere blant dem som har selvskadet seg, sammenliknet med befolkningen generelt. Andre studier har vist at omtrent 10 til 20 % av dem som har utført selvskading, gjentar dette (men tallene varierer), og for hver gang selvskading er repetert, øker sannsynligheten for gjentakelse.

Personer som skader seg selv, er en sammensatt gruppe, ofte bestående av ungdom eller unge voksne. Det er antatt å være vanligst blant jenter og kvinner, men forskningen er ikke entydig. På Helsedirektoratets nettsider fremkommer det at

«[e]t gjennomsnitt på 18 prosent av ungdom mellom 12-18 år (internasjonale tall varier fra 13 – 23 prosent) og 4 prosent av voksne oppgir at de har skadet seg selv med vilje. Anslagene varierer fra land til land, og er høyest om man spør detaljert om selvskadeatferd».

I Norge har en studie før pandemien vist at andelen unge som skader seg med vilje, har økt fra 4,1 % i 2002 til 16,2 % i 2017/18. Det er internasjonale studier som viser at andelen selvskadere har økt under og etter pandemien, men det er ikke helt entydig om det skyldes pandemien alene. I Norge er det også vist at ungdom mellom 16 og 18 år fikk økte psykiske plager under pandemien (som følge av strenge restriksjoner).

Kostnadene ved behandling antas å være betydelige. I Norge har en studie fra 2018 konkludert med at alvorlig selvskading medfører omfattende bruk av spesialisthelsetjenester. I en dansk studie med mål om blant annet å estimere nasjonale direkte sykehusutgifter forbundet med behandling av selvskading registrerte man selvskadingsepisoder ved alle sykehus, av personer i alderen 10 år og eldre, fra 1. januar 2012 til 31. desember 2016. I studien skilte de ikke mellom dem som skader seg med intensjon om å avslutte eget liv, og dem som ikke har en slik intensjon, men personer som døde ved selvmord før utskrivelse fra sykehuset, ble ekskludert. Årlige somatiske og psykiatriske kostnader utgjorde henholdsvis 25 241 518 amerikanske dollar (USD) og 34 696 388 USD, og median-kostnad per episode var 2 248 USD. En liten gruppe personer (0,7 %) med ≥10 episoder stod for 8,2 % av de somatiske og 15,3 % av de totale sykehusutgiftene. En studie fra England og en rapport fra Canada rapporterer også om betydelige kostnader. Kostnadene ved en pasientgruppe og nytten av behandlingen for den enkelte pasient er sentrale faktorer når det skal prioriteres både på klinikknivå, jf. spesialisthelsetjenesteloven (sphl.) § 2-1 a andre ledd, og individnivå, jf. pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 2-2 andre ledd.

1.3 Kliniske etikk-komitéer

Det følger av sphl. § 2-4 a at «[h]elseforetaket skal opprette en klinisk etikkomité». I bestemmelsens andre ledd følger det at komitéen på forespørsel fra blant andre helsepersonell skal «bistå med råd om hvordan konkrete etiske utfordringer ved behandlingen av den enkelte pasient kan løses».

Dette gjøres ofte ved å invitere involverte parter til et drøftingsmøte hvor relevante medisinske, etiske og juridiske perspektiver systematisk gjennomgås. De kliniske etikk-komitéene (KEK) er tverrfaglig sammensatt, fortrinnsvis med etiker, jurist og pasientrepresentant, i tillegg til helsepersonell. Komitéen er rådgivende.

En gjennomgang av KEK-enes årsrapporter for årene 2019–2024, publisert på nettsidene til Senter for medisinsk etikk, viser at 9 av 38 KEK-er har rapportert om saker med gjentagende selvskading. Sakene var fra tre av fire helseregioner. Tendensen var økende under pandemien, noe som kan ses i sammenheng med den økte belastningen for barn og unge, samtidig med reduksjon i det psykiske helsetilbudet. Mens det i 2019 ikke var noen KEK-er som rapporterte om slike saker, var antallet økende i de påfølgende årene, med en topp i 2023 hvor 7 KEK-er rapporterte om saker knyttet til gjentagende selvskading (2020:2; 2021:2; 2022:5; 2023:7; 2024:4). Flere av KEK-ene rapporterte om flere saker, og noen saker ble drøftet flere ganger. Det er imidlertid vanskelig å fastsette det totale antallet saker da det ikke alltid er oppgitt. Det er også viktig å presisere at ikke alle saker med gjentagende selvskading kommer til KEK.

1.4 Den videre fremstillingen

I punkt 2 presenterer vi to kasuistikker som belyser kompleksiteten i de problemstillingene som helsepersonell i spesialisthelsetjenesten står overfor i møte med pasienter med gjentagende selvskading. I punkt 3 redegjør vi for rettsgrunnlaget og utfordringer knyttet til gjeldende rett i lys av kasuistikkene. I punkt 4 redegjør vi for de kliniske etikk-komitéenes rådgivende rolle og hvilke etiske prinsipper som vektlegges i selvskadingssakene. I punkt 5 diskuterer vi behovet for en avklaring av hpl. § 7. I punkt 6 følger en oppsummering og konklusjon.

2 Kasuistikker

Kasuistikkene i det følgende er fiktive, men bør være egnet til å fange opp (deler av den) kompleksiteten helsepersonell står overfor i møte med gjentagende selvskading, samt belyse hvilke problemstillinger klinisk etikk-komité skal ta stilling til når komitéen skal rådgi helsepersonell.

Hanne

Hanne, 16 år, bor sammen med mor og to yngre halvsøsken. Hanne startet med selvskading i form av å kutte seg selv da hun var 13 år, men gikk etter hvert over til å svelge batterier. I løpet av de siste to årene har den selvskadende atferden økt både i frekvens og omfang, og de siste tre månedene har Hanne vært innlagt i gjennomsnitt tre ganger hver uke.

Ved hver innleggelse nekter Hanne å motta hjelp, og hun legges i narkose uten forutgående fasting for å få fjernet batteriene fra svelg gjennom gastroskopi. Ved siste innleggelse var det komplikasjoner knyttet til å legge henne i narkose, og fastholding fremstår som et aktuelt alternativ dersom hun på ny kommer inn.

Holger

Holger, 21 år, bor alene på en hybel. Han er tilkallingsvikar i en matbutikk og har planer om å utdanne seg til frisør. Holger har en fire år eldre bror, og begge er vokst opp i fosterhjem. Da Holger var 15 år, tok han for første gang for mye Paracetamol som krevde behandling med motgift. Dette gjentok seg to til tre ganger årlig frem til han var 18 år og flyttet fra fosterforeldrene. I perioden frem til han var 18 år, samarbeidet han stort sett godt med helsepersonell og samtykket til behandlingen. De siste tre årene har den selvskadende atferden eskalert med 32 innleggelser på 10 måneder. Ved hver av innleggelsene har Holger nektet all form for helsehjelp, vært utagerende, og ved en anledning har han utilsiktet skadet helsepersonell. Det har vært nødvendig å holde han fast for å legge han i narkose.

Det er vurdert av kvalifisert helsepersonell at både Hanne og Holger har beslutningskompetanse etter pbrl. § 4-3 første ledd. Helsepersonell vurderer at hjelpeplikten i hpl. § 7 kommer til anvendelse, slik at de må behandle selv om Holger og Hanne har beslutningskompetanse og nekter helsehjelp. Helsepersonell erfarer at tvangsbruken knyttet til gjennomføringen av helsehjelpen eskalerer den selvskadende atferden og låser Hanne og Holger fast i et negativt mønster. Den helsehjelpen som gis, synes med andre ord å forverre pasientenes grunntilstand over tid, samtidig som behandlingen redder pasientene fra helseskade og mulig død på kort sikt. Helsepersonells erfaring tilsier at pasienter som skader seg selv gjentatte ganger, trenger ansvarliggjøring (å overta ansvaret for eget liv) for å kunne snu det negative, selvforsterkende mønsteret. Ressursene Hanne og Holger legger beslag på, er betydelige og går ut over andre oppgaver og pasienter. Tvil og uenighet om hvordan situasjonen bør håndteres, gjør at helsepersonell kontakter klinisk etikk-komité for å få råd om hvordan de skal kunne hjelpe pasientene og samtidig unngå å bryte loven (hjelpeplikten).

En klinisk etikk-komité vil strukturere argumentasjonen og vurdere etisk de handlingsalternativer den enkelte sak gir rom for, og samtidig redegjøre for det juridiske handlingsrommet. Når Hanne og Holger ankommer akuttmottaket med ny selvskadeepisode og motsetter seg helsehjelp, har helsepersonell tre handlingsalternativer.

  1. Å holde pasienten fast for å gi behandling (motgift eller fjerne batterier).

  2. Å holde pasienten fast helt kort for å legge pasienten i narkose og så behandle pasienten.

  3. Å ansvarliggjøre pasienten ved «å roe situasjonen ned» og prøve å overtale pasienten til å motta hjelp frivillig.

Med ansvarliggjøring mener vi ikke å overlate pasienten til seg selv – det ville være en avvisning og et brudd med forsvarlighetskravet i hpl. § 4. Støtte og tverrfaglig oppfølging er sentralt og krever samarbeid mellom somatikk og psykiatri samt involvering av pasienten i en plan for videre behandling. Det krever at hjelpeapparatet klarer å gi samordnede tjenester, noe som ikke alltid er situasjonen.

Sentralt i vurderingen av hvilken behandling som skal tilbys, er betydningen av prognose når det gjelder den psykiske grunnlidelsen. Det er ikke gitt at prognosen er håpløs selv om selvskadingen gjentar seg, og det må foretas en konkret vurdering av den enkelte pasient. Videre må det tas med i vurderingen av prognose at endringsprosesser tar tid. Det er derfor viktig at det heller ikke for tidlig fastslås at øyeblikkelig hjelp er nytteløst. Innholdet i det psykiatriske behandlingstilbudet må også vurderes. Det er uttrykt at evnen til selvbestemmelse er varierende gjennom livet, og at pasienten blir mer sårbar når sykdom eller andre forhold reduserer pasientens selvbestemmelse. Selv om Hanne og Holger har samtykkekompetanse, er de sårbare i møte med egen selvskading.

De to første handlingsalternativene er i samsvar med forpliktelsen som påhviler helsepersonell til å gi øyeblikkelig hjelp, jf. hpl. § 7. Samtidig har begge betydelige ulemper. Å holde en pasient fast, eventuelt ved bruk av belter, for å gi vedkommende behandling mot hens vilje kan både gi og forsterke pasientens psykiske lidelser og øke frekvens og omfang av selvskading. Fastholding er imidlertid somatisk lite risikofylt. Bruk av narkose kan fremstå mer humant enn fastholding da tvangsbruken mens pasienten er våken blir minimal. Samtidig er gjentatte, ikke planlagte narkoser forbundet med til dels betydelig medisinsk risiko, blant annet fordi pasienten ikke er fastende. Å legge samme pasient i narkose opptil flere ganger hver måned skaper økt toleranse for anestesi, som igjen gjør det stadig vanskeligere å sedere pasienten. I tillegg må pasienten intuberes og legges på respirator, som også har risikofaktorer og uheldige bivirkninger.

De to første handlingsalternativene redder normalt pasientens liv der og da, men kan samtidig bidra til å øke frekvensen på selvskadingen hos pasienten og reduserer dennes autonomi. Det tredje alternativet er i tilfelle det eneste som gir pasienten en mulighet til å bli bedre og få styrket sin autonomi. Samtidig innebærer dette handlingsalternativet en risiko for at pasienten lider alvorlig helsetap eller dør av de selvpåførte skadene. Dersom vurderingen er kortsiktig, fremstår de to første handlingsalternativene som en bedre løsning enn den siste. Dersom man skal ha et mer langsiktig perspektiv på behandlingen, og et mål om å helbrede pasientens grunnlidelse, fremstår det siste handlingsalternativet som det beste valget. Behandlingen med tvang eller narkose er livreddende og får pasienten gjennom krisen, men bidrar i det lange perspektivet til å skape nye kriser. I sum kan det siste alternativet derfor være å foretrekke. Dette handlingsalternativet er det også positiv erfaring med. Det er uttrykt i Årsrapport 2024 for Klinisk etikkomité St. Olavs Hospital HF:

«KEK har hatt god erfaring med at behandlingsplaner som setter rammene for pasientbehandling, som kommuniserer klare grenser for pasient og pårørende og som forankrer støtte i store tverrfaglige behandlingsteam, har fungert godt på «ekstreme» pasienter (eksempelvis selvskadere med svært høye antall innleggelser i akuttmottaket).»

I årsmeldingen for 2022 påpekte KEK ved Sørlandet sykehus at man ved å gi øyeblikkelig hjelp var «havnet i en negativ spiral med gjentagende selvskading og påfølgende tvangsbehandling», og at «[h]ver episode med selvskading medfører risiko for pasientens fysiske helse».

I årsmeldingen for 2023 refererte KEK St. Olavs Hospital HF til en sak hvor det ble reist spørsmål om «et mindre omfattende behandlingstilbud til selvskadende pasient i akuttmottaket» vil være etisk forsvarlig. Saken det ble referert til, handlet om en pasient som hadde hatt 125 innleggelser over syv år. Helsepersonellet argumenterte for at «nåværende behandling i akuttmottak opprettholdt symptomtrykket hos pasienten», samt at mange narkoser hadde gitt pasienten opioidavhengighet og økt sannsynlighet for ischemisk hjerneskade. KEK mente forslaget om et mindre omfattende behandlingstilbud var etisk godt begrunnet da dette kunne være forenelig med pasientens beste, forenelig med nødvendig prioritering av ressursene i akuttmottaket, og at «behandlingsforslaget var godt forankret både i psykiatrien og somatikken».

I årsmeldingen for 2023 refererer KEK Akershus universitetssykehus til en sak hvor det ble påpekt at

«[m]edisinsk sett vurderer man at det kan innebære større risiko for pasienten å gjennomgå gjentatte gastroskopier/uthenting av fremmedlegemer/narkose enn det å avstå fra aktiv inngripende behandling. Undersøkelsene gir strålebelastning og betydelig bruk av narkosemidler kan gi avhengighet. Behandlingen som hittil er gitt bidrar ikke til å endre en selvdestruktiv atferd og utgjør i seg selv en risiko».

De konkluderer med at det er mye som kan «tyde på at det å innføre behandlingsrestriksjoner samt tydelige og forutsigbare rammer vil være til beste for pasienten selv om en slik tilnærming vil divergere fra føringer i de nasjonale retningslinjene».

I årsrapporten fra Helse Førde for 2023 er problemstillingen presisert på følgende måte: «Korleis ivareta ein pasient best mogleg når tvang er prognoseugunstig og likevel medisinsk naudsynt i akuttsituasjonar?» Saken handlet om en pasient som hadde vært innlagt over 15 ganger i løpet av halvannen måned med alvorlig selvskading. I vurderingen var komitéen delt ved at noen mente at all behandling skulle være frivillig. Begrunnelsen var at behandling under tvang trolig låste pasienten fast i et mønster med farlig selvskading som ble mer alvorlig, og som kunne resultere i død. Andre komitémedlemmer mente at hpl. § 7 skulle tolkes absolutt, slik at der det var fare for liv eller helse, var det en plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. En annen del av komitéen pekte på at dersom helsepersonellet ikke fikk pasienten ut av dette mønsteret, var det en ekstrem risiko for at pasienten døde. Det var en risiko for tap av liv og helse dersom pasienten valgte bort helsehjelp ved ansvarliggjøring, men at denne risikoen ikke var høyere enn den risikoen som forelå om pasienten forble fastlåst i et selvskademønster.

Sakene viser at bruk av tvang forsterker grunnlidelsen og virker skadelig for pasienten, samtidig som ikke bruk av tvang har høy risiko og vil kunne anses for å være i konflikt med hjelpeplikten som påhviler helsepersonell etter hpl. § 7.

3 Rettslig grunnlag

3.1 Påtrengende nødvendig helsehjelp

3.1.1 Inngrepsvilkår

Det følger av pbrl. § 2-2 første ledd at pasient har rett til øyeblikkelig hjelp. En tilsvarende plikt til å ha tilgjengelig et tjenestetilbud om øyeblikkelig hjelp på sykehuset følger av sphl. § 3-1 første ledd. Et «[s]ykehus […] skal straks motta pasienter som trenger somatisk helsehjelp, når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp institusjonen eller avdelingen kan gi er påtrengende nødvendig». Plikten til å yte den øyeblikkelige hjelpen påhviler helsepersonell etter hpl. § 7, hvor det følger at «[h]elsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at helsehjelpen er påtrengende nødvendig».

Helsehjelp som er påtrengende nødvendig, skal gis uavhengig av om pasienten er beslutningskompetent, og uavhengig av om pasienten nekter å samtykke, også når pasienten aktivt motsetter seg hjelpen, se bestemmelsens første ledd. Dersom det foreligger tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser, se hpl. § 7 andre ledd.

Inngrepsvilkåret som utløser forpliktelsen til å yte øyeblikkelig hjelp, er at helsehjelpen må fremstå som «påtrengende nødvendig». Hvorvidt helsehjelpen er påtrengende nødvendig, beror på hvor akutt og alvorlig situasjonen er. Det følger av lovforarbeidene at vurderingen av innholdet i inngrepsvilkåret innebærer et visst skjønn. Det er uttrykt at «[i] vurderingen må det legges vekt på om det er fare for liv eller fare for alvorlig forverring av en helsetilstand». Det uttrykkes videre at «det skal ganske mye til for at plikten skal inntre», og at «[s]om et alminnelig utgangspunkt kan man si at øyeblikkelig hjelp-plikten blant annet vil omfatte situasjoner der det oppstår et akutt behov for undersøkelse og behandling», og at bestemmelsen «er ment å fange opp situasjoner som krever livreddende innsats og innsats for å avverge alvorlig helseskade for å hjelpe pasienten ut av en akutt situasjon».

Av hpl. § 7 første ledd andre punktum følger det at «[m]ed de begrensninger som følger av pbrl. § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen».

Av pbrl. § 4-9 følger det tre unntak 1) at pasienter med «alvorlig overbevisning» kan nekte «å motta blod eller blodprodukter», eller 2) «nekte å avbryte en pågående sultestreik», og at 3) døende pasienter «har rett til å motsette seg livsforlengende behandling». Ved at det kun er i disse tre situasjonene som reguleres av pbrl. § 4-9, at hjelpeplikten i hpl. § 7 ikke gjelder, vil det ikke være naturlig å innfortolke andre unntak i bestemmelsen.

3.1.2 Subsumsjon ved selvskading

Hvorvidt pasienten er i en slik akutt-situasjon at helsehjelpen er «påtrengende nødvendig», er en medisinskfaglig vurdering og beror på flere faktorer som kan være vanskelig å avklare, også etter mer inngående undersøkelser, jf. hpl. § 7 andre ledd. Når det gjelder svelging av paracetamol, følger det av Folkehelseinstituttets nettside at

«[p]ersoner som har tatt en toksisk dose paracetamol, undervurderer ofte de første diffuse symptomene på forgiftning som kvalme, brekninger og magesmerter. Tegn på leverskade kommer først etter 1–1,5 døgn og kan da påvises i blodprøver. Leverskaden kan føre til alvorlig leversvikt, en livstruende tilstand med alvorlige følger. Leverskaden har høyest alvorlighetsgrad 3–4 dager etter et skadelig enkeltinntak».

Det følger videre at behandling med motgift er «effektiv og gir nærmest fullgod beskyttelse mot leverskade, hvis den startes senest 8 timer etter at en skadelig enkeltdose er inntatt».

For svelging av knappcellebatterier følger det av felleskatalogen at «[n]år et batteri kommer i kontakt med slimhinnene, kan det gå strøm gjennom vevet. […] som gir risiko for etseskader og perforasjon av omkringliggende vev. […]. Andre mekanismer er lekkasje av innholdsstoffer, trykkskade eller blokkering som fremmedlegeme». Videre følger det av felleskatalogen at «[d]et er i hovedsak fare for alvorlig skade dersom et batteri setter seg fast i spiserøret, men skader er også sett lenger ned i mage/tarm-systemet».

Behandling er ifølge felleskatalogen «avhengig av alder, batteristørrelse, batteritype, eksponeringsmåte og pasientens status/symptomer». Videre følger det at «[a]lle pasienter med symptomer skal raskt til sykehus for undersøkelse og videre oppfølging. […] Usikre inntak følges opp som et inntak. Dersom et batteri setter seg fast i spiserøret, kan skader oppstå etter svært kort tid (<2 timer etter inntak). Det anbefales å fjerne fastsittende batterier med endoskop. Alvorlige skader og blødninger er sett flere uker etter at batteriet er fjernet».

Hvilken hastegrad helsehjelpen har, kan være uavklart, også etter undersøkelser. I sum subsumeres situasjonen derved som en øyeblikkelig hjelp-situasjon grunnet høy usikkerhet og høy risiko for alvorlig skade.

Det er ikke gitt at dette er riktig subsumsjon når man tar i betraktning den medisinskfaglige kunnskapen helsepersonell har om at dette er en lidelse det tar lang tid å kurere, og dersom bruk av tvang har vist seg prognoseugunstig. Å gi øyeblikkelig hjelp under tvang behandler situasjonen pasienten er i ved ankomst akuttmottaket, men det gir ikke pasienten hjelp for grunnlidelsen som er at pasienten skader seg selv. Øyeblikkelig hjelp med tvang er i et slikt perspektiv symptombehandling som i tillegg opprettholder og forverrer grunnlidelsen.

3.2 Overgangen fra nødvendig helsehjelp til påtrengende nødvendig helsehjelp

Utenfor øyeblikkelig hjelp-sitasjonene har en pasient rett til nødvendig helsehjelp «når pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen», jf. pbrl. § 2-2 andre ledd. Både Holger og Hanne risikerer alvorlig helseskade, og eventuelt død om de ikke får behandling når de på ny oppsøker sykehuset med et selvskadetilfelle, og de vil ha et rettskrav på helsehjelp. Hastegraden avgjør om pasientene har rett til nødvendig helsehjelp etter pbrl. § 2-2 andre ledd, eller om det foreligger en øyeblikkelig hjelp-situasjon slik at helsepersonell er forpliktet til å yte helsehjelp uavhengig pasientenes samtykke. Dersom det ikke foreligger en øyeblikkelig hjelp-situasjon, må helsepersonellet akseptere Hanne og Holgers «nei» til helsehjelp da de begge er beslutningskompetente, jf. pbrl. § 4-3, jf. § 4-1.

Grensen mellom nødvendig helsehjelp og påtrengende nødvendig helsehjelp kan være svært vanskelig å trekke i selvskadesakene, og særlig ved gjentagende selvskading, da man ikke vet hvordan de gjentatte handlingene påvirker pasientens organer og tålegrense. Kunnskapen om at helsehjelpen blir påtrengende nødvendig dersom man avventer situasjonen, i tillegg til at det er knyttet stor usikkerhet til hvor mye tid det er til å områ seg på, tilsier at det er rettslig grunnlag for å agere når pasienten ankommer sykehuset, med grunnlag i hpl. § 7. Samtidig vil det at helsepersonell normalt har flere timer på seg til å agere, være et argument for at man ikke har passert grensen fra nødvendig til påtrengende nødvendig helsehjelp idet den selvskadende pasienten ankommer sykehuset. Konsekvensene av å feilvurdere tiden man har til rådighet, kan imidlertid medføre at den selvskadende pasienten får alvorlig skade eller dør, og at helsepersonell har brutt hjelpeplikten etter hpl. § 7.

Da overgangen mellom nødvendig helsehjelp og øyeblikkelig hjelp beror på et medisinskfaglig skjønn hvor en rekke usikre faktorer og skjønnsmessige vurderinger gjør seg gjeldende, vil også den rettslige overgangen måtte være videre enn et absolutt skille. Dette er illustrert i figur 1 ved den røde sirkelen.

Figur 1.

Overgangen fra nødvendig helsehjelp til påtrengende nødvendig helsehjelp.

Geir Sverre Braut har argumentert for at når pasientens autonomi reduseres, øker pasientens sårbarhet. Braut har utviklet en figur som forklarer endringen i sårbarhet når pasientens autonomi svekkes. For pasienter med gjentagende selvskading vil en overgang fra nødvendig helsehjelp til påtrengende nødvendig helsehjelp redusere deres autonomi og øke deres sårbarhet. Brauts argumentasjon er lagt til i vår figur.

Dersom det legges til grunn at det er 8 timer før motgift må gis ved paracetamolforgiftning, og at hensynet til pasientens autonomi og sårbarhet gjør at det bør velges overtalelse fremfor tvang, kan det argumenteres for at helsehjelpen ikke har passert den absolutte grensen for hva som klart vurderes til å være «påtrengende nødvendig» helsehjelp. Det gir et rettslig handlingsrom for å ansvarliggjøre, i noen timer. For pasienter som har svelget batterier, vil det også normalt være et handlingsrom på noen timer. Dette handlingsrommet ved selvskading er svært kortvarig og skjørt da små endringer i situasjonen som alder, vekt og pasienthistorikk kan endre vurderingen. Ansvarliggjøring krever at helsepersonell overlater valget om å motta helsehjelp fullt ut til pasienten, ikke bare for noen timer.

Målet om å helbrede Hanne og Holger krever at det rettslig, etisk og medisinsk erkjennes at selvskading er en lidelse med et langvarig og risikofylt behandlingsforløp som må subsumeres som nødvendig helsehjelp når øyeblikkelig hjelp er dokumentert å være prognoseugunstig.

3.3 Nødvendig helsehjelp når pasienten mangler beslutningskompetanse

Dersom Hanne og Holger hadde manglet beslutningskompetanse og det ikke forelå en øyeblikkelig hjelp-situasjon, ville rettslig grunnlag for behandling være pbrl. kapittel 4 A, se §§ 4 A-1 til 4 A-3. Det kan utledes åtte vilkår av bestemmelsene som alle må være oppfylt for å kunne tvangsbehandle. De tre første følger av § 4 A-2. Pasienten må være over 16 år, mangle beslutningskompetanse og motsette seg helsehjelpen. De øvrige vilkårene følger av § 4 A-3. Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må – for det fjerde – «tillitsskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette». For det femte er det stilt vilkår om at unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til «vesentlig helseskade» for pasienten. Konsekvensene av manglende helsehjelp for Holger og Hanne er betydelige, med henholdsvis leverskade og kanskje hull på spiserøret. For det sjette er det et vilkår om at helsehjelpen anses for å være «nødvendig». Hva som er nødvendig, må avgjøres ut fra en konkret, faglig vurdering av det helsemessige behovet til pasienten. Vilkåret er mindre strengt enn for øyeblikkelig hjelp etter hpl. § 7 og anses oppfylt for både Hanne og Holger. For det syvende er det et krav at «tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen». Hvorvidt behandlingen som sådan fremstår som klart mer positiv enn de negative konsekvensene av å bruke tvang, er mer uklart. I et kortsiktig perspektiv er det klart at det å redde pasientenes liv har så store positive konsekvenser at det oppveier tvangsbruken ved fastholding og narkose. I et lengre perspektiv blir denne vurderingen annerledes da tvangsbruken har den negative effekten at pasientens destruktive atferd opprettholdes og intensiveres, i tillegg til risikoen ved selve behandlingen.

Til slutt, helsehjelp kan bare gis der dette etter en «helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsning for pasienten». Det er presisert i lovteksten at det i vurderingen av om slik helsehjelp skal gis, blant annet skal legges vekt på graden av motstand. Motstanden mot behandling med tvang antas å være stor hos begge pasientene, og tilsier ikke bruk av tvang. Samtidig har ingen av dem et suicidalt ønske, og det kan kanskje tilsi bruk av tvang frem til det punkt hvor tvangsbruken blir mer risikofylt enn ansvarliggjøring. I en helhetsvurdering fremstår, etter vår mening, ikke bruk av tvang som den klart beste løsningen i tilfeller hvor slik tvangsbruk øker frekvensen av selvskadende handlinger, utsetter pasienten for betydelig fare (opioidavhengighet, stråling, komplikasjoner mv.), og forhindrer at pasienten får et behandlingsforløp hvor målet er helbredelse.

3.4 Forsvarlighetskravet

All helsehjelp skal være faglig forsvarlig, også øyeblikkelig hjelp, jf. hpl. § 4 og sphl. § 2-2. Behandling med hjemmel i hpl. § 7 kan i prinsippet ikke planlegges. Når pasienten kommer inn på akuttmottaket, må helsepersonell gjøre en konkret og individuell vurdering av pasientens tilstand. Når helsepersonell vurderer at den akutte hjelpen de tidligere har gitt, med stor sannsynlighet gjør pasienten verre, er dette informasjon som det er medisinskfaglig grunn til å inkludere ved ny selvskade-episode. Det er derfor grunn til å reise spørsmålet om det er forsvarlig å fortsette å gi øyeblikkelig hjelp når denne gjør pasienten verre over tid. Når risikoen ved å gi øyeblikkelig hjelp ved tvang er høy, kombinert med at pasientens grunnlidelse forverres, må det avveies mot risikoen ved å avstå fra slik hjelp og heller prøve å ansvarliggjøre pasienten og gi annen tett oppfølging. I avveiningen er det vesentlig at både det å gi øyeblikkelig hjelp og det å ansvarliggjøre pasienten medfører en risiko for at pasienten dør.

Helsepersonell skal videre påse at det er en forsvarlig ressursbruk av fellesskapets midler, jf. hpl. § 6. Denne pasientgruppen krever betydelige ressurser. Andre pasienter som trenger helsehjelp, må vente, og de samme ressursene kunne skapt mer helse. Å behandle med tvang og oppleve at pasientens grunnlidelse forverres, utsetter også helsepersonell for belastning.

I sum er det vanskelig, i vurderingen av om det er forsvarlig å gi øyeblikkelig hjelp, å se bort fra kunnskapen helsepersonell har om at helbredelse krever et langvarig behandlingsforløp uten tvang, at risikoen for alvorlig helseskade og død er høy uavhengig av om øyeblikkelig hjelp gis eller ikke, og at ressursene som brukes til å yte øyeblikkelig hjelp, kunne ha gitt mer helse dersom de ble benyttet på andre måter.

Det er etter vår vurdering uforsvarlig å fortsette å gi øyeblikkelig hjelp med tvang når helsepersonell, etter en konkret og individuell vurdering, har omfattende kunnskap om at slik helsehjelp høyst sannsynlig bidrar til å opprettholde og forverre pasientens grunnlidelse.

3.5 Prioriteringer og ressursbruk

Helsetjenestene skal innrettes i samsvar med prioriteringskriteriene nytte, ressursbruk og alvorlighetsgrad, jf. sphl. § 2-1 a, andre ledd. I sphl. § 1-1 nr. 4 presiseres det at det er et særlig formål å bidra til at ressursene utnyttes best mulig. Prioriteringskriteriene er legitime og skal sikre rettferdig fordeling og maksimal utnyttelse av ressursene.

På individnivå følger det av pbrl. § 2-2, i vurderingen av retten til nødvendig helsehjelp, at «den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen». Situasjonene som er beskrevet i kasuistikkene, har som nevnt normalt ikke en utpreget hastegrad på det tidspunktet pasientene ankommer akuttmottaket, slik at de kan subsumeres under pbrl. § 2-2 andre ledd, og da vil prioriteringskriteriene komme til anvendelse. Idet situasjonen vurderes til å være en øyeblikkelig hjelp-situasjon, gjelder ikke prioriteringskriteriene, da situasjonens hastegrad gjør at slike tilfeller allerede er prioritert. Likevel, selv om man legger til grunn at situasjonene skal subsumeres som en øyeblikkelig hjelp-situasjon, er det grunn til å se nærmere på prioriteringskriteriene da episodene gjentar seg veldig ofte og det er et visst rutinepreg over dem som avviker fra «klassiske» øyeblikkelig hjelp-situasjoner hvor ikke det er rom for å vurdere prioriteringskriteriene. Det gjentagende mønsteret gjør også at helsepersonell kan samle mye kunnskap om hvordan den enkelte selvskader, og selvskadere som gruppe, responderer både kort- og langsiktig på den helsehjelpen som gis. Det er derfor flere faktorer ved situasjonene som gir grunnlag for å se nærmere på hvilket tjenestetilbud det er hensiktsmessig å tilby denne pasientgruppen, i lys av prioriteringskriteriene.

I etableringen av et helsetjenestetilbud til denne gruppen må det vurderes hvilke behandlingsalternativer det er, og hva som er målet med behandlingen. Det må også foretas en grundig vurdering av risikoen ved de behandlingsalternativene som foreligger.

Den forventede nytten av å gi pasienter som Holger og Hanne øyeblikkelig hjelp er begrenset til å være svært kortvarig, og medfører langvarig skade ved at grunnlidelsen opprettholdes og forverres. Behandlingen gir heller ikke funksjonsbedring, men tvert om opprettholdelse og forverring. Om selvskadingen gjentar seg når det gis øyeblikkelig hjelp med tvang, reduseres heller ikke pasientens smerter, eller pasientens fysiske eller psykiske ubehag. Samlet: å gi øyeblikkelig hjelp sikrer overlevelse og hindrer funksjonstap helt kortvarig, men har høy risiko og gir liten eller ingen fysisk eller psykisk funksjonsforbedring og redusert smerte. Den forventede nytten av behandlingen er liten og tilsier lav prioritet. I tillegg er det på det rene at det å yte øyeblikkelig hjelp til denne pasientgruppen legger beslag på betydelige ressurser, på bekostning av andre oppgaver. Å ansvarliggjøre pasientene er også risikofylt, i likhet med å gi øyeblikkelig hjelp. Samtidig er det en behandling med en mer positiv prognose på sikt, hvor helbredelse er målet. I medisinsk praksis er det vanlig å ta beslutninger med usikkerhet, og valget faller da på det behandlingsalternativet som samlet sett fremstår som det beste.

Ved å legge vekt på prioriteringskriteriene i vurderingen av hvilket helsetjenestetilbud denne pasientgruppen bør få, fremstår løsningen med ansvarliggjøring som det mest effektive helsetjenestetilbudet når øyeblikkelig hjelp er dokumentert å være prognoseugunstig. Nyttekriteriet tilsier at å fortsette å gi øyeblikkelig hjelp med tvang er et tiltak som bør ha mindre prioritet når nytten vurderes til å være svært liten eller ikke til stede. Hadde prognosen vært god ved å gi øyeblikkelig hjelp ved tvang, ville vi ikke nølt med å bruke mye ressurser på å redde unge menneskers liv. I situasjonen her bør det vurderes om ressursene kan brukes på andre tiltak med større nytte, som tettere psykiatrisk oppfølging overfor den selvskadende pasienten. Det er altså ikke pasienten som skal nedprioriteres, men behandling med liten eller ingen nytte.

Det følger av hpl. § 6 at «[h]elsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift». For helsepersonell vil den behandlingen og oppfølgingen pasienter som Hanne og Holger får, kunne komme i konflikt med plikten etter hpl. § 6 når behandlingen resulterer i at pasientene forblir selvskadere og går på bekostning av andre pasienter.

Forpliktelsen til å forvalte ressursene hensiktsmessig etter hpl. § 6 må være i samsvar med kravet til forsvarlighet i hpl. § 4. Å fortsette med en behandling som har høy risiko og i tillegg opprettholder og forverrer pasientens tilstand, fremstår som uheldig ressursbruk som ikke kan begrunnes i forsvarlighetskravet.

I sum fremstår det å tilby denne pasientgruppen øyeblikkelig hjelp med tvang som foretrukket behandling som uheldig ressursbruk når helsepersonell har kunnskap om at slik behandling er prognoseugunstig

3.6 Sentrale menneskerettigheter

3.6.1 Retten til helse

Retten til helse og statens plikt til å sikre befolkningen helse følger av FN-konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) artikkel 12 hvor det fremgår: «Konvensjonspartene anerkjenner retten for enhver til den høyest oppnåelige helsestandard både fysisk og psykisk.» For pasienter under 18 år følger retten til helse også av barnekonvensjonen (BK) artikkel 24.

Dersom hpl. § 7 tolkes slik at selvskadere som beskrevet i kasuistikkene alltid skal gis øyeblikkelig hjelp med tvang, uavhengig av hva som er gjort av tidligere erfaringer med hvordan pasientene responderer på slik helsehjelp, kan det komme i konflikt med pasientens rett til helse. Handlingsalternativet med ansvarliggjøring kan fremstå som mer i samsvar med pasientens rett til best mulig fysisk og psykisk helse. Det vil likevel være en kontinuerlig avveining av risiko, hvor pasientens overlevelse på både kort og lang sikt inkluderes i den totale vurderingen av når det er riktig å ansvarliggjøre pasienten og gi tett oppfølging med et tverrfaglig behandlingsteam.

3.6.2 Barnets og pasientens beste

Mange selvskadere er unge under 18 år, slik at også barnekonvensjonen kommer til anvendelse. For barn skal barnet beste legges til grunn, jf. BK artikkel 3 nr. 1. FNs barnekomité har i en helsesammenheng uttalt at

«[h]vis det […] er mer enn én mulig behandling for en helsetilstand eller om utfallet av en behandling er usikker, må fordelene med alle mulige behandlinger veies opp mot alle mulige risikoer og bivirkninger».

I selvskadesakene står man som nevnt i realiteten overfor to hovedhandlingsalternativer, hvor det ene innebærer akutthjelp med tvang, og det andre innebærer ansvarliggjøring og frivillighet. Begge handlingsalternativer har fordeler og ulemper og høy risiko. Risikoen for alvorlig helseskade og død er høy om det ikke utøves tvang og øyeblikkelig hjelp; samtidig er risikoen også høy om pasienten fortsetter med selvskadingen og eskalerer denne, og i tillegg må gjennom hyppige narkoser og intervenerende behandling. Det er få fordeler med akutthjelp utover den umiddelbare og kortvarige stabiliseringen som oppnås, mens alternativet med ansvarliggjøring gir barnet en mulighet til å slutte med selvskadingen. Dette alternativet er også best i samsvar med barnets rett til å bli hørt, jf. BK artikkel 12.

For pasienter under 16 år er det som hovedregel foreldrene som samtykker på deres vegne, jf. pbrl. § 4-4. Det er likevel slik at foreldre ikke kan ta beslutninger i strid med barnets beste, jf. barnelova § 30, og helsepersonell skal påse at barnets beste legges til grunn, jf. BK artikkel 3 og Grunnloven (Grl.) § 104 andre ledd. Å fortsette med å gi en behandling som opprettholder eller forverrer barnets tilstand, kan være i konflikt med barnets beste når det finnes et bedre handlingsalternativ. Hva som er barnets beste i den enkelte sak, beror på en konkret og individuell vurdering hvor barnets stemme, barnets sårbarhet og barnets rett til liv og utvikling er sentrale elementer. Barnets eller ungdommens ressurser og fremtidsmuligheter er etter vår mening også elementer av betydning i vurderingen av hva som er best for ungdommen, og for hvilket behandlingsvalg som korresponderer med dette. Den behandlingen som gir ungdommen best mulighet til liv, helse og utvikling, vil være den foretrukne. I sum er det etter vår mening tyngre argumenter i favør av handlingsalternativet med ansvarliggjøring i vurderingen av hvilket valg som er i samsvar med barnets beste, når behandlingsansvarlig helsepersonell vurderer at øyeblikkelig hjelp under tvang er prognoseugunstig.

For unge over 18 år vil ikke vurderingen av hva som er pasientens beste, avvike mye fra hva som etter en konkret vurdering er barnets beste, da mange av de samme hensynene vil gjøre seg gjeldende for pasienten uavhengig av om vedkommende er 13 år eller 23 år.

3.6.3 Retten til liv

Retten til liv følger av Den europeiske menneskerettskonvensjon (EMK) artikkel 2 hvor det konstateres at «[r]etten for enhver til livet skal beskyttes ved lov», og av BK artikkel 6 hvor det følger at «1. [p]artene erkjenner at ethvert barn har en iboende rett til livet. 2. Partene skal så langt det er mulig sikre at barn overlever og vokser opp».

I «Guide on Article 2 of the European Convention on Human Rights» uttrykkes det i avsnitt 34 under overskriften «2. Protection of persons from self-harm»:

«In particular, the authorities have a general operational duty to take reasonable measures to prevent a person from self-harm, irrespective of whether there has been voluntary or involuntary hospitalisations. In this respect, the specific measures required will depend on the particular circumstances of the case, and those specific circumstances will often differ depending on whether the patient is voluntarily or involuntarily hospitalised.»

Øyeblikkelig hjelp-bestemmelsen i hpl. § 7 er en konkretisering av retten til liv, men dette endrer seg dersom den tolkes slik at helsepersonell blir pålagt å yte øyeblikkelig hjelp også når dette bidrar til å opprettholde og forverre pasientens lidelse, og dette over tid medfører økt risiko for at pasienten dør av selvpåførte skader eller komplikasjoner under tvangsbehandlingen.

Statens forpliktelse til å forhindre selvskading må innebære at helsepersonell må ha mulighet til å gi de selvskadende pasientene den behandlingen som gir best prognose. Det gjør at kunnskapen helsepersonell har om at pasienten fortsetter å skade seg selv dersom de yter øyeblikkelig hjelp under tvang, begrunner hvorfor ansvarliggjøring er det handlingsalternativet som ut fra konteksten samsvarer best med forpliktelsen som følger av EMK artikkel 2. For å handle i samsvar med EMK artikkel 2 må det i tillegg forventes at helsepersonell reduserer risikoen ved handlingsalternativet med ansvarliggjøring mest mulig, for eksempel gjennom tverrfaglig forankrede behandlingsplaner, sikring av fast og kompetent personell som kjenner pasienten, og at behandlingsplanen utarbeides i tettest mulig samarbeid med pasienten. Det kan også innebære at det er behov for å yte øyeblikkelig hjelp under tvang inntil en behandlerrelasjon og et solid tverrfaglig behandlingsopplegg rundt pasienten er etablert.

3.6.4 Retten til selvbestemmelse

Pasientenes selvbestemmelsesrett er vernet av blant annet EMK artikkel 8 og av pbrl. § 4-1 og Grl. § 102 når pasienten er beslutningskompetent. Retten til selvbestemmelse etter EMK artikkel 8 gjelder også når nektelsen kan resultere i at vedkommende dør.

EMD skiller skarpt mellom pasienter som har beslutningskompetanse, og pasienter som ikke har det. I Arskaya mot Ukraina uttrykte EMD: «[I]t follows that one of the central issues in determining the validity of a refusal to undergo medical treatment by a patient is the issue of his or her decision-making capacity.» I dommen får sykehuset kritikk for ikke å ha undersøkt tilstrekkelig hvorvidt pasienten, som døde som følge av sitt manglende samtykke til behandling, var beslutningskompetent.

Bestemmelsen i hpl. § 7 konstaterer likevel, og i konflikt med EMK artikkel 8 nr. 1, at behandling skal påtvinges selv om pasienten er beslutningskompetent og nekter. For noen situasjoner har dette gode grunner. Pasienten kan i den akutte situasjonen, for eksempel en bilulykke, være forvirret og ikke vite hva vedkommende sier ja eller nei til, og skal helsepersonell kunne redde pasienten, kan de ikke vente på en avklaring av pasientens beslutningskompetanse. Det viktigste er å få reddet pasientens liv, og så langt er bestemmelsen i samsvar med EMK artikkel 8 nr. 2 som nødvendig og forholdsmessig.

For selvskaderne er det ingen overbevisning eller verdigrunnlag de vil dø for, og de vet at de trenger behandling for å ikke få skade. Første gangen pasienten ankommer akuttmottaket grunnet selvskading, fremstår det som forholdsmessig å behandle en beslutningskompetent selvskadende pasient med tvang, da helsehjelpen er påtrengende nødvendig. Når selvskadingen gjentar seg og helsepersonell over tid erfarer at det å behandle pasienten akutt mot pasientens uttrykte ønske er prognoseugunstig, virker tvangshjemmelen mot sin hensikt og pålegger i verste fall helsepersonell å yte prognoseugunstig behandling mot bedre vitende. I forholdsmessighetsvurderingen er det etter vår oppfatning sentralt at tvangsinngrepet ikke gjør pasienten frisk, men tvert om bidrar til å opprettholde og forverre pasientens lidelse og kan være direkte i strid med pasientens beste.

Det følger heller ingen rettssikkerhetsgarantier for pasienten i form av klagemulighet og overprøving ved bruk av hpl. § 7. Det gjelder også når pasienten er beslutningskompetent og nekter behandling. Dette skiller hpl. § 7 fra andre tvangsbestemmelser i helselovgivningen, og gjør det ekstra betenkelig at den kan anvendes overfor samme pasient, mot pasientens uttrykte vilje, opptil flere ganger hver måned og på tross av at tvangsbehandlingen fremstår som prognoseugunstig.

3.6.5 Oppsummert

Samlet mener vi at det er sterke argumenter for at en anvendelse av hpl. § 7 er uforholdsmessig når det er godt dokumentert at det å gi pasienten øyeblikkelig hjelp med tvang gjør at pasientens lidelse vedvarer og forverres. Konklusjonen vår er at hpl. § 7 går lenger enn det som følger av EMK artikkel 8 nr. 2, når det ikke er rom for å gjøre unntak i de tilfeller hvor det å gi øyeblikkelig hjelp fremstår som prognoseugunstig, og at det i slike situasjoner foreligger en konflikt med nasjonal rett. Inngrepet med grunnlag i hpl. § 7 når dette er dokumentert som å være prognoseugunstig, er også i konflikt med EMK artikkel 2, ØSK artikkel 12 og BK artikkel 3, 12 og 6.

Presumsjonsprinsippet tilsier at nasjonal rett skal tolkes i samsvar med Norges internasjonale forpliktelser, og forpliktelsen til å respektere og sikre menneskerettighetene følger også av Grl. § 92. Både ØSK, BK og EMK er inntatt i menneskerettsloven (mrl.), og ved motstrid mellom en bestemmelse i konvensjoner inntatt i mrl., jf. § 2, og nasjonal rett skal førstnevnte ha forrang, jf. mrl. § 3.

4 De kliniske etikk-komitéenes rådgivning

De mest anvendte medisinsketiske prinsippene er utviklet av Tom L. Beauchamp og James F. Childress. Det er fire prinsipper: autonomi, rettferdighet, ikke-skade og velgjørenhet. Autonomiprinsippet er også et juridisk prinsipp, og tilsier at pasienten skal få bestemme over egen kropp. Autonomiprinsippet er i motsetning til menneskeverdet ikke en konstant størrelse. Rettferdighetsprinsippet speiles i likhetsprinsippet i rettskildelæren og formålet om å «bidra til et likeverdig tjenestetilbud» i sphl. § 1-1 nr. 3. Hverken autonomiprinsippet eller rettferdighetsprinsippet taler i favør av å fortsette å behandle en selvskadende pasient med tvang under henvisning til hjelpeplikten når slik helsehjelp bidrar til å opprettholde eller forverre grunntilstanden. Ikke-skade-prinsippet henviser til at helsepersonell ikke må gi behandling som skader pasienten. Å fortsette å gi øyeblikkelig hjelp under tvang har helsepersonell erfaring med at virker skadelig for pasienten. Det øker også pasientens sårbarhet og reduserer dermed autonomien, og sårbarhet i seg selv er ansett for å være relevant i medisinsketiske vurderinger. Velgjørenhetsprinsippet handler om å gjøre godt for pasienten. Å redde pasientens liv og helse der og da kan oppleves som å gjøre godt første gangen pasienten er innlagt for selvskading, men etter hvert som dette gjentar seg, og det dokumenteres at pasienten blir verre av at det gis akutt hjelp med tvang, innebærer ikke behandlingen lenger at helsepersonell gjør godt.

Når de kliniske etikk-komitéene råder til et behandlingsforløp som ansvarliggjør pasienten, anbefales det å redusere risikoen handlingsalternativet medfører. Det er tale om en individuell behandling som bidrar «til at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov», jf. sphl. § 1-1 nr. 5. Vedrørende handlingsalternativet med å ansvarliggjøre skriver klinisk etikk-komité ved Sørlandet sykehus i sin årsmelding for 2022, knyttet til en sak med en selvskader med mange gjentatte episoder, at

«alternativet krever at det settes inn betydelig innsats for å redusere risikoen valget medfører, ikke minst knyttet til avklaring av samtykkekompetanse og iverksetting av handlingsalternativet. Det bør på forhånd lages en behandlingsplan i samråd med pasienten basert på en flerfaglig diskusjon og enighet om hva som skjer og hvordan pasienten skal ivaretas ved neste selvskadingsepisode. Behandlingsplanen må presenteres for pasienten på et tidspunkt der pasienten er mottakelig for dette, for eksempel ved utskriving etter en akutt behandling».

Den medisinske vurderingen av situasjonen med gjentagende selvskading er at pasienten må ansvarliggjøres, hjelpes tverrfaglig og med et mer langsiktig perspektiv. Den etiske vurderingen støtter den medisinske vurderingen. Den juridiske vurderingen er at situasjonen subsumeres under hpl. § 7 siden helsehjelpen er påtrengende nødvendig og ingen av unntakene i pbrl. § 4-9 kommer til anvendelse. Det innebærer at den juridiske vurderingen er i konflikt med den medisinske og etiske vurderingen.

5 Hvor absolutt er behandlingsplikten i hpl. § 7?

Utfordringen knyttet til pasienter med gjentagende selvskading er den behandlingsplikten som påhviler helsepersonell gjennom øyeblikkelig hjelp-bestemmelsen i hpl. § 7. Situasjonen med gjentagende selvskading synes umiddelbart å subsumeres under hpl. § 7, da helsehjelpen fremstår som påtrengende nødvendig, og de eneste unntakene fra hpl. § 7 følger av pbrl. § 4-9.

Samtidig kan det innvendes, som allerede nevnt, at intensjonen med hpl. § 7 er å redde liv i akutte situasjoner, ikke å låse pasienter fast i et uheldig atferdsmønster, og i mange tilfeller forsterke dette, eller pålegge helsepersonell å gi øyeblikkelig hjelp mot deres bedre vitende og i strid med sentrale medisinsketiske prinsipper. Slik hpl. § 7 er utformet, favner den så vidt at den tolket i samsvar med ordlyden kan komme i konflikt med intensjonen med bestemmelsen, som er å redde liv.

Behandling med risiko er vanlig, og behandling med et langsiktig perspektiv er vanlig. For eksempel vil enkelte grupper av kreftsyke pasienter risikere å dø av en infeksjon når de behandles med cellegift som gir betydelig redusert immunforsvar, samtidig som det er cellegiftbehandlingen som kan gjøre dem kreftfrie på lengre sikt. På samme måte er det å ansvarliggjøre pasienten en behandling med en betydelig risiko, men også den behandlingen som kan gjøre pasienten frisk. Det er ikke gitt at risikoen er høyere ved handlingsalternativet «ansvarliggjøring» enn ved å yte øyeblikkelig hjelp, da det over tid er en vel så høy samlet risiko ved sistnevnte behandling. Ved at det ikke brukes tvang, respekteres pasientens autonomi, hen blir mindre sårbar, og tilliten mellom helsepersonell og pasient styrkes.

Samlet favner ordlyden i hpl. § 7 selvskadesituasjoner lik dem som følger av de to kasuistikkene. Dette gir også mening første gang pasienten kommer inn med en selvskadeepisode, kanskje andre, tredje og flere ganger også, men på et tidspunkt har behandlende helsepersonell fått så mye erfaring med den aktuelle pasienten, og god kunnskap om hvordan pasienten responderer på behandling med øyeblikkelig hjelp og tvangsbruk, at det er grunnlag for å konkludere med at slik behandling gjør pasienten dårligere over tid. Dette har også paralleller til å gi nytteløs behandling. Det er vanlig å ta i betraktning kunnskap knyttet til hvordan en pasient har respondert på en behandling, når pasienten trenger helsehjelp for samme tilstand enda en gang. Det bør man etter vår oppfatning også kunne gjøre i selvskadesituasjonene, da disse ikke avviker fra andre situasjoner hvor det er behov for å ha et langsiktig perspektiv i behandlingen. Spørsmålet er om dette er så innlysende at det ikke er behov for en avklaring av anvendelsen av hpl. § 7, eller om en slik avklaring er nødvendig for å unngå at helsepersonell gir behandling de mener ikke er til pasientens beste, i frykt for å bryte med plikten til å gi øyeblikkelig hjelp.

6 Oppsummering og konklusjon

I denne artikkelen har vi diskutert hvilke rettslige utfordringer hpl. § 7 skaper når helsepersonell skal gi helsehjelp til pasienter som skader seg selv direkte og gjentatte ganger, uten en intensjon om å dø, samtidig som de nekter å motta helsehjelp. Vi har også sett på ulike hensyn de kliniske etikk-komitéene skal ivareta når de gir råd til helsepersonell i slik saker.

Når gjentagende selvskadere ankommer akuttmottaket, behandles situasjonen som en øyeblikkelig hjelp-situasjon, jf. hpl. § 7, grunnet høy usikkerhet og høy risiko for alvorlig skade. Anvendelse av hpl. § 7 kan resultere i en negativ spiral for pasienten, med gjentagende selvskading og påfølgende tvangsbehandling. Hver episode med selvskading medfører risiko for pasientens fysiske helse. Tvangsbehandlingen virker også negativt på pasientens psykiske helse, og det er heller ikke uten risiko å legge en utagerende pasient gjentatte ganger i en ikke planlagt narkose. Til slutt er man i en situasjon hvor det er høy risiko både ved å behandle pasienten med grunnlag i hpl. § 7, og ved ikke å behandle pasienten før pasienten selv ønsker dette. På et tidspunkt fremstår det å fortsette å gi øyeblikkelig hjelp som prognoseugunstig behandling.

Å ansvarliggjøre pasienten ved å vente med å gi helsehjelp til pasienten selv samtykker til dette, fremfor å gi øyeblikkelig hjelp ved tvang, betyr ikke at pasienten skal overlates til seg selv, men at en må vurdere situasjonen i et mer langsiktig perspektiv og kanskje trappe opp annen støtte og oppfølging.

Vi mener det er gode argumenter for at det er et tilstrekkelig rettslig grunnlag for at helsepersonell kan la være å gi øyeblikkelig hjelp med tvang når det er dokumentert å være prognoseugunstig. Dette beror for det første på at øyeblikkelig hjelp skal være faglig forsvarlig, og det vil være uforsvarlig å fortsette å gi øyeblikkelig hjelp med tvang når helsepersonell har omfattende kunnskap om at slik helsehjelp er prognoseugunstig. For det andre tilsier prioriteringskriterier og likebehandlingsprinsippet at det ikke er bærekraftig å tilby pasienter som gjentar selvskadingen, behandling med øyeblikkelig hjelp ved bruk av tvang. For det tredje kan en anvendelse av hpl. § 7 når det er prognoseugunstig, komme i konflikt med sentrale menneskerettigheter både i EMK, ØSK og BK. For det fjerde er anvendelsen av hpl. § 7 i disse situasjonene ikke i samsvar med intensjonen bak hpl. § 7, som er å redde liv i akutte, uforutsigbare kriser. Bestemmelsen i hpl. § 7 er som nevnt ikke vedtatt for å holde denne pasientgruppen fast i et destruktivt atferdsmønster som kan øke pasientenes sårbarhet og redusere deres autonomi. For det femte er det vanlig å inkludere kunnskap om hvordan pasienten har respondert på tidligere gitt behandling, og å ha et lengre behandlingsperspektiv som innebærer kortsiktig høy risiko med mulighet for langsiktig helbredelse. Til slutt, anvendelsen av hpl. § 7 på situasjonen med pasienter med gjentatte selvskadetilfeller, hvor det er dokumentert at slik behandling gjør pasienten verre, er i konflikt med de sentrale medisinsketiske prinsippene: autonomi, rettferdighet, ikke skade og velgjørenhet.

Vi mener det er flere tungtveiende argumenter for at hpl. § 7 ikke skal anvendes i situasjoner hvor det er godt dokumentert at slik hjelp er prognoseugunstig. For å unngå tvil hos helsepersonell, knyttet til mulig brudd på hjelpeplikten, og for å sikre at de kliniske etikk-komitéene kan gi råd i samsvar med medisinskfaglige vurderinger og etiske prinsipper, bør dette tydeliggjøres.

Copyright © 2026 Author(s)

CC BY-NC-ND 4.0