Helse bak murene?¹

Over lang tid har det vært bekymring for helsesituasjonen til innsatte i norske fengsler. Statistisk sett har disse større – og dels andre – helseproblemer enn gjennomsnittet av befolkningen. På sitt beste kan situasjonen i fengsel gi mulighet til systematisk behandling og oppfølging for en pasient som trenger det. På sitt verste er fengselstilværelsen i seg selv helseskadelig, for eksempel ved formell eller reell isolasjon.

Det siste året har en rekke saker igjen satt søkelys på problemer ved systemet som skal sikre innsattes helse. Det har vært store oppslag om svakheter ved oppfølging av innsattes psykiske helse og ved samspillet mellom fengsler og helseinstitusjoner. Det har vært bekymring knyttet både til selvmordstall, isolasjon og bruk av belteseng. Aktører som blant annet Sivilombudet, Likestillings- og diskrimineringsombudet, Diskrimineringsnemnda, Helsetilsynet og Riksrevisjonen har også rettet blikket mot mer hverdagslige problemer, for eksempel måltider, bygningenes utforming, innsattes valg av lege, medisinhåndtering, lufte- og aktivitetsmuligheter, journalføring og koordinering av tjenester.

Forsøk på å forstå og forbedre fangers helsesituasjon må bygge på kunnskap om et bredt rettslig landskap.

Helserettslig er utgangspunktet klart: Innsatte har samme helserettigheter som andre. Slik helseretten har vokst frem de siste tiårene, innebærer dette at de har krav på for eksempel øyeblikkelig og nødvendig helsehjelp, konfidensialitet, informasjon og medvirkning. Bruk av tvang utover selve frihetsberøvelsen krever hjemmel, og har særlige prosessuelle vilkår.

Menneskerettigheter som retten til liv og helse, frihet fra tortur og umenneskelig og nedverdigende behandling, og frihet fra diskriminering gjelder også i fengsel. FNs menneskerettighetskomité har understreket at staten har et særlig ansvar for liv og helse til personer den har i sin forvaring.²

Samtidig gjelder også straffegjennomføringsretten, som kan få betydning for innsattes rettigheter. Selv om de helserettslige utgangspunktene er klare, kan andre hensyn knyttet til særtrekkene ved fengselssituasjonen, for eksempel sikkerhetsmessige hensyn, trekke i retning av unntak. Det rettslige grunnlaget for slike avveininger er ikke alltid klart. Hvis det er aktuelt med helsehjelp utenfor fengselet, gir straffegjennomføringsloven særlige regler om permisjon og fremstilling. Ressursmangel fører i praksis noen ganger til utsettelse av helsehjelp. Begrensede ressurser både i kriminalomsorgen og i fengselshelsetjenesten kan skape behov for harde prioriteringer, og i perioder kan tilbudet de innsatte får, bære preg av brannslukking snarere enn forebygging og helsefremming.

To prinsipper er styrende for hvordan innsattes helsesituasjon organiseres i fengsler.³ Normalitetsprinsippet omhandler at innsattes rettigheter beholdes under soning, og innebærer at soningsforholdene skal ligge så nær opptil samfunnet utenfor som mulig. Importmodellen for levering av helsetjenester betyr at det ordinære offentlige helsevesenet skal yte tjenester også i fengslene, etter sine ordinære regler og ved helsepersonell som er uavhengig av kriminalomsorgen.

Innsattes rettigheter knyttet til helse finnes dermed i skjæringsfeltet mellom ulike regelsett: helse- og pasientrettigheter, straffegjennomføringsrett, alminnelig forvaltningsrett, diskrimineringsvern og menneskerettigheter. De vanskelige spørsmålene handler ikke alene om riktig tolkning av enkeltbestemmelser, men også om å forstå hvordan de ulike regelsettene virker sammen i praksis. Selv om systemet for helsetjenester og -rettigheter ser omfattende og lovende ut på papiret, er ikke dette nok dersom det ikke kan realiseres. Analyser av reglene må være knyttet til den praktiske konteksten de anvendes i.

Møtet mellom regelsettene og deres verdier og formål er spenningsfylt. Selv om straffegjennomføringsretten og kriminalomsorgen også har rehabilitering som formål, er dette feltet uløselig knyttet til sikkerhetshensyn, begrensninger i autonomi, kontroll og straff. Selv om helseretten også har innslag av samfunnssikring, er oppmerksomheten her sentrert om behandling og selvbestemmelse, og helseretten har de siste tiårene utviklet seg markert i retning av individuell rettighetstenkning og idealer om mindre bruk av tvang. Begrensede ressurser og ulikheter mellom innsatte gjør oppgaven ytterligere vanskelig.

Sett på systemnivå kan spenningene nærmest fremstå som uløselige.

I konkrete enkeltsituasjoner må likevel spørsmål løses når de oppstår. Hvem skal få legetime først hvis legen har begrenset kapasitet? Når skal en innsatt overføres til psykisk helsevern? Hvordan skal man reagere når en innsatt ber om hjelp, eller oppfører seg på måter som kan være til skade for den innsatte selv eller andre? Der regelverket gir rom for skjønn, må «noen» ta stilling til hvordan skjønnet skal utøves – i en konkret situasjon, gjennom generelle retningslinjer, eller gjennom tilsyn og kontroll. Det er ikke alltid klart hvilke instanser eller aktører som er nærmest og best egnet til å behandle sammensatte spørsmål: Er det fengselsbetjenten eller helsepersonell? Kriminalomsorgen eller helsevesenet? Tilsynsrådet for kriminalomsorgen, statsforvalteren, eller Helsetilsynet? Organiseringen gjennom importmodellen legger opp til krevende samarbeid og arbeidsdeling.

I dette feltet har innsatte sin hverdag. I tillegg til de fysiske og psykiske belastningene det for mange er å sone i fengsel, begrenser frihetsberøvelsen også deres agens, deres anledning til å gjøre valg for egen psykisk og fysisk helse, til å fremme klager og til å påvirke systemene som omgir dem. Når offentlig forvaltning i økende grad forutsetter at kommunikasjon med borgere skal skje digitalt, kan innsattes digitale utenforskap skape hindringer for tilgang til rettigheter og informasjon av betydning for deres helse og velferd. Domstolene har hittil spilt en svært begrenset rolle i å sikre innsattes helserettigheter under soning, men det finnes flere administrative klage-, tilsyns-, ombuds- og nemndsordninger. Etablerte systemer kan være tunge å endre, men brukerperspektiver kan bidra både til bedre forståelse av situasjonen, og med forslag til forandringer til det bedre.

Dette temanummeret gir et nærmere innblikk i dette sammensatte landskapet, ved å belyse det fra flere ulike perspektiver. Nummeret inneholder tre innspill fra feltet: Brukerorganisasjonen Wayback ved Katja Nielsen beskriver utfordringer og muligheter til forbedring sett fra innsattes perspektiv. Rettshjelperne Kaisa Ervik, Reidun Mølmen og Martine Therese Bjørneboe-Øhra i JussBuss skisserer problemer de observerer i spriket mellom rettighetene innsatte har på papiret, og den helsehjelpen innsatte får i praksis. Fra fengselshelsetjenesten i Oslo fengsel ved Inger Sønderland beskrives arbeidet med etablering av «brukerråd» som en måte å skape bedre helsetjenester på med mer medvirkning i fengsel. Sammen gir de tre innspillene et bredt bilde av spørsmål som oppstår, problemer som oppleves, og mulige veier videre.

Fire artikler dykker ned i utvalgte spørsmål: Peter Scharff Smith og Ingrid Rindal Lundeberg har studert kvinnelige innsatte og psykisk helse – et tema som fikk ny aktualitet da Bredtveit kvinnefengsel i slutten av januar 2023 akutt måtte flytte flere innsatte «for å forhindre alvorlig skade på liv og helse og ivareta innsattes sikkerhet».⁴ Etter et selvmord kort tid etter uttrykte Sivilombudet sterk bekymring for situasjonen på Bredtveit, og i mars ble det iverksatt flere akutte tiltak.⁵ Artikkelen går i dybden på hvordan forståelser av kjønn virker i fengselskonteksten, og hvilken betydning dette og soningsmiljøet har for kvinnelige innsattes helsesituasjon. Øyvind Holst og Hanne Eeg-Henriksen diskuterer forventningene til helsevesenet som problemløser når det er erkjent at innsattes psykiske helse ikke blir sikret. Ut fra et helserettslig perspektiv og helsevesenets ståsted peker artikkelen på grunnkonflikter knyttet til autonomi, paternalisme, behandlingsformål og sikkerhet – og ikke minst hvor man plasserer definisjonsmakt og ansvar. Artikkelen gir dermed også innspill til den videre debatten i dagens landskap. Ida Gundersby Rognliens artikkel analyserer hvordan forvaltningen kan sikre effektiv rettslig beskyttelse av innsattes helse gjennom klage, kontroll og tilsyn. Artikkelen kartlegger de flersporede systemene som finnes, knyttet til kriminalomsorgen, helsevesenet og diskrimineringsvern, og viser behovet for å forstå og løse lovgivningsproblemer og sektorovergripende problemer som risikerer å lukke individet inne i kryssende systemer der helsebetingelsene allerede er skjevt fordelt. Mira Sofie Stokkes artikkel retter blikket mot digitaliseringens betydning for innsatte, og identifiserer problemer knyttet til innsattes digitale utenforskap både under og etter soning. Hun viser betydningen av digitale verktøy for ivaretakelse av helserettigheter, velferdsrettigheter, normalitetsprinsippet og rehabiliteringsformål, og at det er behov for mer oppmerksomhet i både praksis og forskning omkring digitalt medborgerskap for innsatte.

Når staten dømmer noen til frihetsberøvelse i fengsel, følger det med et særlig ansvar for å sikre deres helse. Dagens oppmerksomhet om helserelaterte spørsmål i fengsel er derfor viktig. Det gir foranledning til å diskutere enkeltspørsmål – men også til å reise en grunnleggende debatt om vilkårene for helse bak murene. Dette temanummeret kan langt fra besvare alle spørsmål, men vi håper at erfaringene, synspunktene, dilemmaene og utfordringene som beskrives her, kan bidra til å utdype og bringe videre en slik helt nødvendig debatt.