Å samskape helsetjenester
Innspill fra feltet: Inger Sønderland. Brukerrådet i Oslo fengselshelsetjeneste, etablering og erfaringer fra 2022
Teamleder ved Helsetjenesten i Oslo fengsel, Bydel Gamle Oslo.
Publisert 09.05.2023, Kritisk juss 2023/1-2, side 20-26
Innledning
Oslo fengsel ligger på Grønland i Oslo. Det er et varetekts- og domsfengsel med ca. 800 innsettelser i året, fordelt på 239 soningsplasser.
Innsatte i Oslo fengsel er en sammensatt gruppe, og de har ulike behov for helsehjelp. Innsatte i fengsel har rett til de samme helsetjenester som andre innbyggere.
Helsetjenesten i Oslo fengsel driftes av Oslo kommune, delegert til Bydel Gamle Oslo. Teamet består i dag av sykepleiere, fysioterapeut, osteopat, paramedics og lege. På de tidspunkter av døgnet hvor det ikke er helsetjenester til stede i fengselet, som kveld og natt, anvendes legevakt. Når innsatte har behov for helsehjelp utover det innsatte kan motta inne i Oslo fengsel, henvises de til helsehjelp i det øvrige tjenesteapparatet.
Helsetjenesten i Oslo fengsel har fra april 2022 etablert et brukerråd som består av innsatte og ansatte fra Helsetjenesten i Oslo fengsel.
Dette innspillet beskriver prosessen med å etablere dette brukerrådet. Ved å gi noen omriss av våre erfaringer så langt kan det danne utgangspunkt for videre diskusjon av innsattes autonomi og brukermedvirkning ved utforming og utvikling av helsetjenestene i fengsel.
Brukerråd i helsetjenesten ved Oslo fengsel
Bakgrunnen for å etablere et brukerråd var et ønske om å utvikle helsetjenesten videre ut fra behovene til pasientgruppa. Helsetjenesten i Oslo fengsel har hatt høyt trykk over tid, og arbeidshverdagen til ansatte har vært preget av mye «brannslukking». Når det er travelt, tar man oppgavene som haster mest, først. Samtidig har en helsetjeneste behov for å planlegge egen drift og også kunne jobbe forebyggende. Helsetjenester i Norge har de seneste årene utviklet seg raskt, digitalisering har gitt tjenestene nye muligheter, og også en helsetjeneste i et fengsel trenger å utvikles i takt med tiden. Hvem de innsatte er, har også endret seg over de seneste årene, og helsetjenesten skal følge utviklingen av innsattes behov.
Ved å møtes og diskutere ulike temaer åpnes det muligheter for å lære mer om hverandre. Dette igjen gir muligheter for å utvikle og planlegge tjenesten. Helsetjenesten ønsket også mer kunnskap om behovene til innsatte. Helsepersonell i fengsel har lite forskning å støtte seg på når det gjelder helse i fengsel, og det eksisterte ikke noe godt system for tilbakemeldinger og dialog med brukerne om arbeidet med helse. Bydel Gamle Oslo har jobbet med brukermedvirkning i andre tjenester, og det var naturlig å gjøre det samme i Oslo fengsel.
Bydel Gamle Oslo besluttet å ta med etablering av brukerråd i Oslo fengsel som en del av handlingsplanen for rus og psykisk helse. Kriminalomsorgen hadde allerede etablert faste møter med innsatte, hvor også helsetjenesten fikk delta på et møte. På dette møtet ble det bestemt at det skulle etableres et eget brukerråd for helse.
Brukerrådet møtes hver fjerde uke, på biblioteket i Oslo fengsel. Det ble bestemt at biblioteket var et godt sted fordi det er nøytralt og hyggelig der. Møtene er kun mellom helsetjenesten og innsatte. Tanken bak dette er å kunne snakke fritt uten å ha betjenter som ekstra tilhørere. Innsatte deler ulike erfaringer og tanker i møtene, og det har da vært viktig at det oppleves trygt. Innsatte har parallelt fortsatt med egne møter med Kriminalomsorgen, og noen av diskusjonene tar innsatte med videre til disse møtene. Innsatte i Oslo fengsel har dermed flere kanaler for å ta opp ting.
Det skrives referat og lages sakskart før alle møtene, som innsatte får delt ut på cella. Ansatte og innsatte kan melde inn saker og ta opp temaer på møtet.
Det har blitt gjennomført 8 møter i 2022. På møtene deltar innsatte som representerer de ulike avdelingene. Oslo fengsel har 11 avdelinger, og noen representerer flere avdelinger. Det har deltatt mellom 6 og 8 innsatte på møtene. Leder for helsetjenesten deltar fast på alle møtene, og andre ansatte fra teamet deltar etter eget ønske og tema på møtet.
Pasientens autonomi i fengsel
Helsetjenesten i Oslo fengsel er en ordinær tjeneste, innenfor ikke-ordinære rammer. Det at pasientene er i fengsel og ikke har frihet og kontroll over eget liv, påvirker både livet til de innsatte og arbeidet til helsepersonell. Innsatte har for eksempel redusert mulighet til å søke opp informasjon om helse og til å ta egne valg.
Et dilemma som oppstår for helsepersonell som jobber i et fengsel, er hvordan man kan ivareta pasientens autonomi når pasienten ikke lever i frihet. Innsatte beskriver at de ikke kan bruke de samme strategiene for å mestre livet og hverdagen som de kan bruke utenfor fengsel. Innsatte har ikke kontroll på for eksempel treningstider, frisk luft, seksuell helse, sosial kontakt eller ernæring. Mange innsatte forteller om utfordringer med søvn, tankekjør og usikkerhet.
Et viktig prinsipp for helsehjelp er at pasienten skal kunne være aktiv i valg om eget liv og egen helse. Beskyttelse av den enkeltes autonomi kommer til uttrykk i lovfestede pasientrettigheter. Pasienten har for eksempel selvbestemmelsesrett, og den klare hovedregel er at all helsehjelp skal være frivillig og basert på samtykke. Pasienten har også en informasjons- og medvirkningsrett. Helsevirksomheter og helsepersonell er forpliktet til å arbeide aktivt med brukermedvirkning, noe som kan styrke pasientenes autonomi. Brukermedvirkning kan være på gruppenivå: En helsetjeneste kan be om innspill, og også samskape deler av tjenesten. Brukermedvirkning gjelder også i alle pasientmøter: Pasienter skal i møte med helsepersonell bli lyttet til og kunne delta aktivt med hensyn til egen helse og behandling. Innen helsehjelp har utviklingen gått raskt de siste årene. Det vil derfor være et stort behov for at pasientene skal kunne informeres, og også følge med på utviklingen. Regjeringen beskriver som et nasjonalt mål å skape pasientens helsetjeneste. Dette innebærer at pasienter og pårørende skal bli «sett og hørt – med ord de forstår».
Helsetjenestene i fengsel har en unik mulighet til å fange opp behov for helsehjelp og bidra til å hjelpe innsatte. Alle nyinnsatte har en samtale med sykepleier ansatt i helsetjenesten. Helsetjenesten vil kunne fange opp behov for psykisk, fysisk, sosial og seksuell helse. Mottakssamtalen er også en god mulighet til å etablere kontakt og samarbeid med innsatte. Det forutsetter imidlertid at tilliten til helsepersonell er til stede, og at det eksisterer gode systemer for helsehjelp.
Brukerråd er én måte brukermedvirkning på gruppenivå kan foregå på, og det kan være et ledd i blant annet å etablere tillit mellom helsetjenesten og de innsatte. Vi mener slik brukermedvirkning både har en egenverdi for innsatte og kan bidra til å oppnå gode systemer. Det gir mulighet for å samskape en tjeneste.
Tjenestedesign
Ett av møtene i brukerrådet ble gjennomført som en workshop med hjelp fra tjenestedesigner og endringsleder i Bydel Gamle Oslo, som bidrar med utvikling- og endringsarbeid i de ulike tjenestene i bydelen. Samarbeidet startet med et behov for å få en tydelig oversikt over hva teamet jobber med, og lage en slags «forretningsmodell». Samarbeidet med endringsleder og tjenestedesigner utviklet seg til å inkludere innsatte, og også ansatte fra andre importerte tjenester og Kriminalomsorgen.
Formålet med å ha med tjenestedesigner og endringsleder på møtet i brukerrådet var å forstå hvordan en innsatt opplever helsetilbudet i fengselet i dag, gjennom å tegne opp en tidslinje for fengselsoppholdet. Innsatte som deltok, ble blant annet bedt om å beskrive hva som skjer i de ulike fasene av et fengselsopphold, og hva som fungerer godt og dårlig i møte med helsetilbudet. De ble også spurt om hvilke nye muligheter de ser for helsetjenestens arbeid.
Workshopen var et viktig steg i en lengre prosess med å definere helsetjenestens rolle i fengselet. De viktigste funnene ble oppsummert i en tjenestereise som beskrev fasene i fengselsoppholdet fra de innsattes perspektiv, inkludert både utfordringer og muligheter til forbedringer ved helsetjenesten. Helsetjenesten tok dette arbeidet med videre til en workshop hvor alle ansatte i Kriminalomsorgen og de importerte tjenestene ble invitert. Det var godt oppmøte, og ansatte formidlet at de kunne kjenne igjen det de innsatte beskrev. Dette arbeidet har igjen ført til diskusjoner og videre arbeid med Kriminalomsorgen, som for eksempel samarbeid rundt medisiner. Fremover skal brukerrådet møtes hver fjerde uke, og det er laget en møteplan for 2023. Innsatte og ansatte er enige om at møtene har vært nyttige, og at det også er mye å snakke om videre.
Erfaringer med brukerrådet
På møtene i brukerrådet har det blitt drøftet en rekke konkrete problemstillinger. I mange tilfeller har det i fellesskap blitt funnet løsninger.
Helsetjenesten har for eksempel ansvar for å snakke med alle nyinnsatte. Innsatte har foreslått at sykepleier bør vurdere å dele opp mottakssamtalen i to omganger. Brukerrådet har trukket frem at det å fengsles oppleves kaotisk. Når innsatte er i krise, blir det vanskelig å ta til seg informasjon. Brukerrådet har foreslått at mottakssamtale gjennomføres i to omganger ved behov. Løsningen er da å utsette noen av spørsmålene til et senere tidspunkt, og kun kartlegge det aller viktigste i det første møtet. Dette er nyttig informasjon for helsetjenesten, og noe som lett kan gjøres som innsatte foreslår. Innsatte har også tatt opp at dersom man forteller om rus i samtale med sykepleier, så bør dette følges bedre opp. Innsatte har foreslått at helsetjenesten vurderer å ta kontakt når det har gått litt tid, og høre om pasienten er mottagelig for rusbehandling. Helsetjenesten har laget en egen avtalebok for sykepleier, og avtaler kan da settes opp frem i tid.
Innsatte har formidlet at det er behov for mer skriftlig informasjon, for eksempel om hvilke tilbud som finnes, og hvordan helsetjenesten jobber. Helsetjenesten har laget en brosjyre med skriftlig informasjon om hvem som arbeider i helsetjenesten, informasjon om det første møtet, taushetsplikt, hva helsetjenesten kan hjelpe med, akutthjelp, tolk, hvordan komme i kontakt, og litt informasjon om andre tjenester. Brosjyren ble drøftet og godkjent i brukerrådet. Denne deles nå ut i mottakssamtalene, og den er delt ut til innsatte i brukerrådet så de kan ta den med til avdelingene. Brukerrådet har også diskutert ulike språk brosjyren bør oversettes til, noe det vil jobbes videre med.
De innsatte har også formidlet at det ikke alltid er tilgjengelig «påmeldingslapper» til helsetjenesten. Påmeldingslappene er måten innsatte kan melde ifra til helsetjenesten om behov for helsehjelp. Denne informasjonen var viktig for helsetjenesten, som da gikk gjennom alle avdelingene og sikret at det var samtalelapper tilgjengelig. Det har vært et problem at kommunikasjon mellom innsatte og helsetjenesten har gått via betjenter. Det har ikke vært noe godt system for å sikre at samtalelappene blir levert til helsetjenesten på en slik måte at andre ikke får innsyn, og innsatte har tatt opp utfordringen med at lapper har blitt borte. Helsetjenesten sikrer nå at post går fra innsatt og direkte til helsetjenesten på en trygg måte. Etter diskusjon i brukerrådet ble løsningen å kjøpe inn én postkasse med hengelås til hver avdeling.
Innsatte rapporterer om at det er vanskelig å få beskjed om legetimer rett før timen er satt opp, og det har blitt spurt om helsetjenesten kan gi beskjed om timer på forhånd. Helsetjenesten arbeider derfor med en løsning for å gi beskjed om legetime på forhånd. Men dette er ikke helt løst, og vil følges opp videre.
Innsatte foreslo også å få støtte til røykeslutt. Helsetjenesten i Oslo fengsel kontaktet Frisklivssentralen i Bydel Gamle Oslo, som ønsket å bidra. Helsetjenesten i Oslo fengsel kan dermed tilby støtte til røykeslutt, og ansatte ved de to tjenestene har etablert et samarbeid.
De innsatte forteller om store utfordringer med søvn. Det kan for eksempel være noe en person har strevd med over tid, eller det kan skyldes situasjonen man er i, og at det er mye å tenke på. Dette kan bli et helseproblem fordi man opplever å få for lite søvn, og også fordi det er noe mer å bekymre seg for. Det har blitt besluttet å starte med søvnkurs for de innsatte i regi av helsetjenesten. Det første kurset starter i januar 2023, og det er leid inn ekstern ekspertise. Neste kurs vil holdes av sykepleier ved helsetjenesten, som har tatt kurslederkurs i regi av Helsedirektoratet. Målet er å fortsette å ha kurs, og at flere av sykepleierne kan få kompetanseheving innen dette temaet. Ansatte ved helsetjenesten opplever at det er utfordrende å gi råd om søvn når pasienten er i fengsel. Noen av rådene kan dermed ikke brukes, og det har vært et ønske også fra ansatte om mer kunnskap om temaet.
Hvordan informasjon kan deles med innsatte, har blitt diskutert flere ganger. Brukerrådet har foreslått et samarbeid med Røverradioen om dette. Det viser seg at Oslo fengsel har en egen informasjonskanal hvor innsatte kan få informasjon på TV-en de har på cella. Røverradioen har blitt kontaktet, og de kan bidra til å sende informasjon fra helsetjenesten på TV-en. Dette åpner mange muligheter for informasjonsdeling.
Noen temaer er det mer komplisert å gjøre noe med. Vi har diskutert i brukerrådet at det er innsatte som ikke blir fanget opp av helsetjenesten i Oslo fengsel. Det kan for eksempel være fordi de isolerer seg selv, uten at dette fanges opp og formidles til helsepersonell. Brukerrådet har tatt opp at helsetjenesten bruker mye energi på noen innsatte, mens andre kanskje ikke blir fanget opp. Det å utvikle gode systemer og rutiner blir viktig, slik at helsehjelp kan nå flere.
Kriminalomsorgen kartlegger og vurderer hvor den innsatte skal gjennomføre soningen. Det har vært foreslått at helsetjenesten i større grad tas med i beslutninger om plasseringsalternativ, fordi helsetjenesten noen ganger kjenner de innsatte bedre enn Kriminalomsorgen.
En svakhet med brukerrådet er at møtene holdes på norsk. Noen av de innsatte i Oslo fengsel som er i en spesielt sårbar situasjon, snakker ikke norsk, og de har dermed ikke kunnet delta på møtene. Brukerrådet har vært opptatt av nettopp disse innsatte, og de har formidlet flere råd til helsetjenesten.
Veien videre
Totalt har det siden etableringen våren 2022 til skrivende stund i desember 2022 vært åtte møter i brukerrådet. De konkrete resultatene og erfaringene med brukerrådet er så langt i hovedsak gode. Noen problemer har kunnet bli løst raskt, som for eksempel å utarbeide en informasjonsbrosjyre og det å dele opp mottakssamtalen. Andre problemstillinger er det vanskeligere å gjøre noe med, som for eksempel det å fange opp helsebehovene hos innsatte som isolerer seg selv.
Møtene i brukerrådet har åpnet for diskusjon og samarbeid, også om det som er utfordrende. Slik brukermedvirkning kan ha egenverdi for innsatte, og kan være med å styrke tilliten mellom helsetjenesten og de innsatte. For oss i helsetjenesten har det gitt viktig informasjon om hva det bør jobbes videre med for at helsetjenestene skal bli bedre. Helsetjenesten i Oslo fengsel vil fortsette arbeidet med brukerrådet og ha brukermedvirkning som et viktig tema i drift av tjenesten fremover.